前列腺增生慢病过程中,如何防范那些小“意外” 复旦大学附属华东医院泌尿外科汪东亚副主任医师前列腺增生是老年男性最常见的慢性疾病之一,会导致各种排尿不适症状,严重影响着老年生活。该病一般50岁左右发病,初始仅表现为夜间起夜次数增多,1-3次不等,随着年龄增大,症状逐渐变多加重。夜尿频繁影响睡眠,明显尿急“憋不住尿”甚至尿失禁,排尿费时费力直至无力,对生活质量的影响逐渐增大,也会诱发心脑血管意外以及增加摔倒的风险威胁生命。绝大多数前列腺增生呈现一个慢病过程,几年至几十年不等。在接受规范药物治疗后,症状大都能得倒长期稳定控制,只有少数人仍然会发生疾病进展,原有的药物治疗失效,痛苦难忍或出现并发症,才最终接受前列腺手术。然而在这些长期接受药物治疗且症状稳定的患者中,常有部分患者,会突然出现一些急性症状,导致急症就医、甚至需要提前接受前列腺手术治疗。本文笔者总结了几种常见的病因,希望引起医患警惕,以减少“意外”的发生。1、反复血尿无排尿加重 多表现为小便开始时血尿,临床上称之为初始血尿。常见于正在服用抗凝药如华法林或泰嘉、阿司匹林等抗血小板药物。这些患者膀胱尿道镜下的表现前列腺部位尿道黏膜布满大量怒张的血管(图一,膀胱镜下怒张的前列腺表面血管)。出血的原因在于各种原因例如排尿摒力,小结石伤划,感染等情况导致上述血管损伤出血,再叠加抗凝等药物因素,有时出血较严重,导致急诊就医。临床上可通过暂停抗凝药,加用非那雄胺等药物等措施多可控制,一般可不急于前列腺手术。2、突发血尿并尿道疼痛排尿阻塞常见于原有肾小结石,突然脱落至膀胱,并嵌顿于狭窄的前列腺尿道部(图二、膀胱镜下位于前列腺部尿道腔内的小结石)。可在无痛膀胱镜下取出小结石,如果平时排尿症状稳定,也不急于进行前列腺手术。3、反复血尿合并排尿中断、或者尿急加重憋尿困难 多见于长期排尿不畅,膀胱内形成的较大结石,有时结石表面存在脓苔(图三、膀胱镜下膀胱结石 )。这些患者常由于疏于前列腺定期监测,导致膀胱内结石没有及早期,逐渐长大,摩擦膀胱黏膜出血。并刺激膀胱,出现尿急甚至急迫性尿失禁症状。该类患者需要进行微创碎石一并前列腺切除手术。4、下腹部胀痛及尿道发作隐痛但无排尿困难加重 这类患者多系尿路感染所致,其原因在于前列腺增生疾病进展,导致膀胱多发小憩室(图四、膀胱镜下膀胱小梁增生膀胱憩室),尿液残留,容易发生尿路感染。这类患者需要再原来药物基础上,加用抗生素控制感染,症状多可缓解,一般也不急于手术。5、突发不明原因的高热合并轻度尿道、睾丸不适 该类患者一般先就诊发热门诊,在发现尿检提示感染后才转诊泌尿外科,尿路症状有时很轻,多系急性前列腺炎或附睾炎所致。发病前后,多存在熬夜、疲劳、感冒、酗酒等诱因。治疗上多静脉序贯药物抗炎2周后缓解。6、BPH 患者,在发作其他疾病如心梗、心衰、慢阻肺、新冠肺炎、脑梗、糖尿病、椎管或直肠手术后,出现排尿症状加重,主要是因为在前列腺尿路梗阻的基础上,叠加了膀胱逼尿肌收缩力下降所致,治疗上可进行尿流动力学评估后,加用促膀胱收缩药物。(图五新冠肺炎康复后可疑逼尿肌无力接受尿流动力学评估)图五新冠肺炎康复后可疑逼尿肌无力接受尿流动力学评估以上即是笔者总结的几种常见的导致排尿症状急性加重的原因。大多是可以预防的,前列腺增生作为一个慢病,会发生进展,需要定期监测,早发现及时干预,而不是以诚不变的盲目吃药。推荐至少每半年随访进行B超检查,不光要关注前列腺大小,更要了解膀胱的变化(肥厚程度、膀胱憩室、膀胱结石),同时也监测一次潜在的风险,例如肾小结石、尿液感染等,一旦出现都是需要进行药物调整,否则容易出现急性“意外”。在稳定期间,除了规范的药物治疗外,根据排尿症状适时调整生活习惯,调整睡前饮水量,减少憋尿,减少饮酒,季节交替,注意减少感冒等。总之,避免拖延、轻视心态,以减少这些“意外”的发生。本文作者简介:汪东亚复旦大学附属华东医院泌尿外科副主任医师上海医学会男科学会委员、前列腺学组成员上海康复学会重症专委会委员上海激光学会理事上海中西医结合学会智慧医疗泌尿专委会委员专业方向:泌尿生殖系统肿瘤、前列腺及功能泌尿门诊时间:总院周一上午;周三下午(特需)闵行分院:周五上午
小体积前列腺增生的诊治难点前列腺增生症(BPH)是老年男性常见的疾病。传统的诊断建立三个因素:标准包括:1、老龄(60岁以上) 2、前列腺体积增大(B超或者肛指检查) 3、出现排尿症状影响生活(夜尿、尿频和或排尿不畅)。其中前列腺增大是个充分条件。但是,近年来的门诊中,出现了越来越多的患者,前列腺体积不大,但排尿症状较重。其中的原因,需要专科医生仔细鉴别。小腺体出现排尿障碍应该考虑哪些因素?1、 小腺体仍然诊断BPH ——这种情况多见于那些患BPH多年,并且长期规范药物治疗的患者。小腺体的原因是长期服药的效果,只是在服药若干年后,疾病继续进展而已,出现了前列腺体积大小和症状并不匹配的情况。笔者门诊病人大多是上海市区老龄甚至高龄患者,依从性都很高,大多属于此类情况。2、 排尿症状另有其因,而与前列腺无关 老年患者合并慢性疾病多如脑中风、糖尿病、腰椎间突出、帕金森病等,可能影响排尿,前列腺体积小,提示不存在前列腺肥大。这类患者若按照BPH治疗,往往效果差。3、 前列腺其他疾病造成 例如前列腺癌、前列腺炎,这些疾病前列腺体积往往也不大,但同样会造成相似的排尿症状,只是轻重不一。上述三点,是小体积前列腺排尿问题的三种情况,所以首先要明确诊断,而不能惯性的认为是BPH,往往需要详细询问相关病史、症状特征,接受前列腺特异性抗原、尿检、尿流动力学等检查。尿流动力学检查是明确排尿病因的金标准检查,尤其适用于哪些药物治疗不佳的前列腺增生、怀疑神经源性膀胱功能障碍患者。
复旦大学附属华东医院 泌尿外科 汪东亚复旦大学附属华东医院泌尿外科汪东亚今日教学查房,相邻三个床位的男病人都是因为排尿不出—医学上称为尿潴留,留置导尿管后入院进一步治疗。但是三人的病因完全不同,难得的机会,详细给同学们做了现场教学-如何鉴别诊断男性尿潴留。感觉非常有必要,给老年朋友们做个科普,纠正一些认识上的误区。尿潴留的本质,是各种原因导致了排尿时膀胱压力小于尿道压力,所以尿液排不出。这里面有两个核心的因素:膀胱逼尿肌收缩力和尿道阻力。膀胱收缩力减少或者尿道阻力增加都可能导致排尿困难甚至尿潴留。尿道阻力最常见的病因是前列腺增生,少见的原因如尿道狭窄、膀胱内结石、血块阻塞尿道等,而膀胱逼尿肌收缩减少常见原因有1、药物 2、排尿神经受损如糖尿病、椎管神经受压等 3、膀胱老化。结合上述三位患者的情况,分别详述如下:第一个是典型的前列腺增生-BPH 导致,前列腺包绕着尿道,肥大时压迫了尿道,出现排尿梗阻。而且随着年龄的增大,梗阻会越来越重,直至膀胱逼尿肌无论怎么收缩,都克服不了尿道的阻力,导致尿潴留,需要临时导尿。这种患者有以下特点:1、尿潴留发生时,下腹胀痛明显,排尿时费力但尿不出,小便即使排出也滴滴不成线。2、前列腺增生的病史往往多年,症状是呈缓慢加重的表现3、检查可发现前列腺体积增大 尿流动力学的表现多为膀胱内高压、尿流速低的特点。第二位患者是膀胱肿瘤出血血块阻塞尿道,导致尿潴留。该患者尿潴留发作时性质同第一位患者,也是膀胱胀痛,但排尿费力,尿不出。但是发病尤其特点1、合并出血有血块 2、平素排尿很通畅 3、膀胱肿瘤反复手术病史。所以,尿潴留的原因考虑为尿路梗阻,尿路梗阻的原因是膀胱肿瘤导致的出血、血块阻塞。第三患者的病因是,腰椎管狭窄导致神经受压导致膀胱肌肉收缩无力—逼尿肌无力。该患者没有排尿困难的感觉,只是觉得排尿次数多,每次尿量少,每次排尿需要的时间比别人长。排尿时费力但没有下腹胀的感觉,常常需要腹肌屏力。合并有便秘。B超检查提示前列腺不大、膀胱多度充盈,导尿引流1200ml。尿动力学检查提示:逼尿肌无收缩,没有下尿路梗阻。排尿时膀胱内无压力,无法产生尿流。进一步查腰椎磁共振提示为:腰椎管狭窄,压迫神经。综上所述,老年男性发生排尿困难尿潴留,需要鉴别是尿路梗阻,还是逼尿肌无力。不可认为均是前列腺肥大所致,导致误诊或者漏诊。出现下列情况时,需要考虑特殊的病因:1、排尿费力并胀痛,尿线不成线,呈高压低流,提示尿路梗阻。如果是前列腺大、病程呈慢性并逐渐加重,病因多为前列腺增生症。 可行前列腺药物或者切除手术2、排尿费力胀痛,尿线不成线,合并出血,而且是近期突然出现,需要考虑膀胱肿瘤可能 ,治疗上需要诊断膀胱肿瘤。3、如果排尿费力但无胀痛,常依赖腹肌屏力排尿,往往提示低压低流,提示逼尿肌收缩无力,若同时合并大便便秘,常提示神经源性可能,需结合有无相关病史如特殊服药、糖尿病、神经系统疾病、腰椎疾病等,积极寻找病因。医生常用的诊断方法,处理仔细的询问症状的特征以及和病史外,还需要进行体格检查,B超检查,MRI 等检查,区别逼尿肌无力和尿路梗阻可进行尿流动力学检查。
肾盂癌、输尿管癌是常见的泌尿系统尿路上皮癌,和膀胱癌的性质一样,但是由于肾盂、输尿管壁薄,肿块极容易侵犯全层,引起局部周围侵犯、甚至淋巴结及远程转移,因而恶性度高。根治性的手术切除是首选的主要治疗方式。手术切除的范围需要包括:同侧肾脏、输尿管全长(约25-28cm)、输尿管开口处的膀胱壁。(见图1)淋巴结清扫的价值医学界意见还未统一。由于切除的范围大,手术有两部分组成:第一部分肾+输尿管上段;第二部分切除输尿管下段及输尿管开口处膀胱壁。此两部分切除的方式各有不同,所以组合起来总体手术方式有多种。进入微创手术时代,其常见手术方式有下列几种,优缺点罗列如下:综上所述,腰腹联合入路全腹腔镜下肾、输尿管全长、膀胱袖状切除治疗上尿路上皮癌,手术可覆盖全上尿路、输尿管中下段直视下分离即无出血、膀胱切口确切缝合,同时可以做相应节段的淋巴清扫,肿瘤控制方面很理想,同时,一次摆位,避免了术中反复搬动体位,消毒铺巾。与完全经腹腔途径的不同之处在于,肾脏切除的途径,经腰途径安全,容易推广。本人较早的提出这种手术思路,至今已经开展了30余例,手术安全可靠,恢复快,值得推广,尤其是基层医院。
复旦大学附属华东医院泌尿外科 汪东亚复旦大学附属华东医院泌尿外科汪东亚家里老人因为长期夜尿增多、排尿不畅,逐渐加重至排尿困难,就医后,医生诊断其患了良性前列腺增生症(BPH),并告知需要接受经尿道前列腺微创手术。家属表述认同,但医生介绍了很多手术方式,如电切、汽化、剜除、激光(钬激光、绿激光、红激光、铥激光)、单极、双极、等离子等,一下子一头雾水,更无所适从。作为一个从医20年的泌尿外科医生,为大家科普一下经尿道前列腺增生手术前世今生,希望对你有所帮助。前列腺增生症前列腺是个球型的腺体组织,由两部分组成——内腺和外腺,类似橘子一样,橘子肉对应于内腺,橘子皮类似外腺。尿道从内腺中间穿过腺体。前列腺增生症的本质是增生的内腺体压迫了穿过其中间的尿道,造成了排尿梗阻。开放手术和微创手术 前列腺增生手术的原理即是通过切除切除增生的内腺,解除对尿道的压迫。在传统的开放手术年代,外科医生是通过切开膀胱,通过将一个手指插入前列腺内外腺之间的包膜层面,机械的剥除内腺,实现上述目的,这一方法被称为耻骨上经膀胱前列腺摘除术(Terrence Mi llin 1945),。这个手术的特点是,最大化的祛除了内腺组织,解除尿路梗阻的效果最理想,术后的近期和远期疗效均满意,但缺点是开放手术,需要在下腹部作一长切口,并切开膀胱,手术创伤大,其次手指剥离腺体的过程比较“血腥”,不是在直视下操作,往往在血泊中进行,出血较多,创伤较大,患者的恢复时间较长。随着内镜技术和各种能量平台(切割工具)等手术设备的出现,开放前列腺剜除手术逐渐被经尿道的前列腺微创手术所替代,已成为当今前列腺增生手术的主流,目前只在一些不具备手术新型设备的基层医院广泛开展。经尿道前列腺微创手术,是将腔道镜放入尿道,在腔道镜腔内置入各种能量平台,进行内腺的切除。随着医疗器械的不断推成出新,目前常用的能力平台包括:单极、双极、各种激光。各种能力平台,在腺体切割的过程中,切除效率和止血的特点存在一些差别。经尿道前列腺电切术和剜除术虽然切割工具种类繁多,但是根据手术的原理,只分为两种:经尿道前列腺电切术(TURP)和经尿道前列腺剜除术 (TUEP)。两种手术方式并非同时出现,而是后者是前者的技术进步。两者本质的差别在于,切除内腺的程度,或者理解为残留内腺组织的多少。TURP是传统的经典的腔内前列腺切除手术,其手术方式是,由中线向外周,由浅入深的切除内腺,相当于从橘子肉的中线向橘子皮方向切除内腺,但大多数情况下只是形成一个通道,往往无法达到内外腺间的包膜平面,导致腺体部分残留尤其在尖部等关键部位,而且,手术时间和腺体大小有关,所以,患者的复发需要再次手术的几率相应较多,但是因为技术简单,手术安全性高,至今仍然被认为是金标准手术,仍然被很多医生所采用。而经尿道剜除手术是近15年来出现的新技术,并得到越来越多的认可。其原理是模拟开放手术,完整剥离内腺,手术方式是在腔道镜下先找到内外腺间的包膜平面,在此平面完整剥离内腺,优点是术后近期和远期疗效均好,有望成为经尿道前列腺手术的新标准,但缺点是手术难道稍高,医生需要一定的技术经验,还无法做到普及。两者各有利弊。如何选择——无论对于患者还是医生,选择的原则兼顾手术的安全性和疗效,安全性是第一位的。首先,应确定手术方式。从疗效的角度考虑,经尿道前列腺剜除术作为一种新技术,因为术后近远期疗效均满意,所以只要患者的身体情况允许,可作首选,当然,身体条件需要医生做出专业评估,尤其是前列腺增生的患者多是老人,甚至是高龄,合并心肺功能异常的情况较多,剜除手术过程可能比电切手术稍费时,需要考虑患者的耐受力,也与手术医生的技术熟练程度有关。经尿道电切手术,腺体存在一定的腺体残留,术后症状改善的程度没剜除好,也存在一定的复发率,但操作简单,可随时结束手术,对于一下高龄高风险的病人,从安全性出发,应是首选。其次,选择手术方式后确定切割工具——能力平台。这个只需要根据各家医院现有的条件以及医生的偏好即可。但总的趋势来看,激光的选择越来越多,原因是,激光的汽化腺体的效率高,止血效果好。除此之外,近年来还出现了其他微创手术方式,如经尿道前列腺组织内热疗、经尿道前列腺导管裂开术、前列腺动脉栓塞术、腹腔镜下前列腺内腺切除术(Madigan术)等,但没有得到广泛推广,不在本文讨论之列。总的来说,需要根据患者的身体状况、医生的手术擅长、以及具备的设备条件决定手术方式,兼顾安全和疗效的即是最适合的,不用再纠结了。附图 前列腺增生手术大汇总:
复旦大学附属华东医院泌尿外科 汪东亚复旦大学附属华东医院泌尿外科汪东亚前列腺癌是常见男性泌尿外科恶性肿瘤,是欧美老年男性的最常见致死率位居第一位恶性肿瘤,近20年来,在 中国老年男性人群中,发病率也是快速增高,严重威胁着老年男性患者的健康。早期发现和治疗前列腺癌,尤其是威胁生命的有意义的前列腺癌(significant prostate cancer),可以挽救患者的生命。因而,早期发现前列腺癌具有极其重要的意义。PSA (前列腺特异性抗原)是最常见的前列腺癌筛查方法。过去15年,通过大力推广该指标作为常规男性体检的项目,使我国早期前列腺癌的发现率大幅提高。目前我国把PSA >10 ng/ml 作为前列腺穿刺活检的推荐界值。PSA< 4ng/ml 人群暂不纳入筛查人群。但是4—10ng/ml的人群,这部分人群中仍有多达25%的患病率,但若每个人都接受穿刺,无效穿刺的比率也会升高。所以怎样在PSA 4—10ng/ml的人群中,发现前列腺癌患者,是临床的一个挑战。近来,我们的临床实践,还关注下列指标:1、PSAV -前列腺癌速度,即一定时间内PSA值增长的速度,若大于0.75 ng/ml/年,仍需要警惕。 所以,推荐老年男性患者,至少每年检测一次PSA,并计算PSAD.2、年龄相关性PSA ,正常情况下,年龄越大,PSA相应会稍高一点。如果,年龄轻,PSA 高,患癌的风险就越大3、F/T PSA 比值 游离PSA与总PSA 的比值,若小于17% ,则患癌的风险加大。4、PSAD —PSA密度,同样的PSA值,前列腺体积越小,PSA密度约大,患癌的风险越高。这是刚刚结束的2020 EAU 一篇研究报道显示,即使在PSA 2.5—4 ng/ml 人群中,PSAD与前列腺癌也高度相关,当PSAD为0.1226ng/ml时,PSAD诊断有临床意义前列腺癌的特异性达到80% 。凸显了PSAD在PSA 小于10ng/ml人群中的诊断价值。5、PHI (Prostate health Index)PHI >34 ,需要进行前列腺癌的筛查6、前列腺多参数核磁共振成像mpMRI PI-RADS评分>3,患癌风险增高,2020EAU一项研究显示,结合采用PHI >34 并PI-RADS评分>3再进行穿刺活检,可避免约一半的4-10ng/ml的患者接受无效穿刺。所以,前列腺癌的早期诊断,除了PSA 这一手段外,还需要兼顾年龄相关性PSA 、PSAV、PSAD、PHI、前列腺体积、前列腺磁共振检查,进行综合判断,才能既避免漏诊又避免无效穿刺,达到精准诊断。 2020-07-26
良性前列腺增生症(BPH)是老年男性常见疾病。发病率高达50%。主要表现为排尿不畅、夜尿增多,轻中度BPH患者,主要依赖药物治疗控制症状,可不影响生活质量、及生理健康,因而可以作为慢性疾病管理。但是,笔者门诊中,时常有以双肾积水、肾功能不全为表现的BPH患者就诊,不得不接受手术治疗。这是什么原因?小小前列腺,怎么会导致肾功能不全呢?是不认真吃药吗?不全是。BPH 虽然是慢性疾病,但有的患者每年都会进展,表现为服药后虽然前列腺增大不明显,但对膀胱的客观影响在进展,表现为膀胱壁肥厚,进而影响输尿管开口,肾积水。所以虽然有很多患者排尿症状虽然没有很痛苦,但是体内生理器官却在悄悄发生变化。基于这一点,我们专科医师,对BPH患者一定反复叮嘱,除了吃药以外,还要每3-6个月定期检查泌尿系统B超,了解有无器官结构上的进展或者并发症是否出现。所以,BPH是个进展型的慢病,需要清楚这一点。否则容易发生肾积水的悲剧。笔者总结了这些BPH肾积水的患者,大致存在下列几种认识上的误区,其实是可以避免的,实在很可惜。1、 讳疾忌医型 明知自己有BPH病,但嫌麻烦不愿意就医,或者认为这是老年人常见慢性病,不太在意,任其发展。这类患者在郊区或者农村等健康意识不强的人群中常见。2、 默默忍受型 只要能排出小便,无论多么费力、尿线多么细都认为不严重,都认为病情不重。仍然不改变治疗方案,沿用原来的老药,其实可能客观上存在BPH导致的严重梗阻,膀胱和输尿管开口已经发生了严重改变,导致悲剧的发生。3、 认识偏差型 平时排尿症状还是很稳定,确实没有加重,所以也不主动去检查检测膀胱变化,可能主观症状没加重,客观器官在进展病变,也容易耽误病情。4、 盲目自信型 从各种渠道了解一定疾病相关知识,但是不够专业、或者混乱。再已经发出很多危险信号,如急性尿潴留时,往往归咎于诱因如感冒或者饮酒,而不认识到根本的原因在疾病本身,本着拖延或者不正确的认知,屡次拒绝治疗,延误病情。这种反而在高知人群中常见,医生需要花费更多的时间去解释,劝说。所以,为了避免悲剧的发生,老年BPH患者,需要牢记以下几点:1、要认识到BPH是个慢性进展的疾病,有发生肾积水的危险 2、疾病的程度不能但凭症状,还需要结合客观检查指标,所以慢病管理中,除了坚持服药,还有定期随访检查。3、结合自身的年龄及生理状态,如果进展难以避免,尽早手术治疗,换取晚年生活的排尿自如,不再因为小便问题定期跑医院,也是个明智之举。目前各种经尿道激光的前列腺解剖性彻底剜除手术成熟,微创,疗效佳,对进展型病例,是个可首选的方案。 2019-9-12
肾癌是泌尿系统肿瘤中的常见肿瘤之一,近年来发病率呈现缓慢增高的趋势。与肺小结节一样,在每年单位体检季总是一个出现频率较高的病名。因此,也难免造成了一些公众的紧张情绪,甚至谈“癌”色变。作为在肾癌领域专业多年的“肾斗士”,有必要作一科普介绍,其实肾癌和公众心目中的那种恶性肿瘤,具有“与众不同”之处。一、肾癌的概念肾癌虽然是来源于肾脏的肿瘤,但不是发源于肾脏的肿瘤都是肾癌。其特指起源于肾实质内肾小管上皮系统的恶性肿瘤,而区别于发源于肾盂集合系统上皮的肾盂癌。两种肿瘤的恶性程度和治疗方法完全不同,需要做好准确的鉴别,这种现象在其他器官的恶性肿瘤中极少见。二、发病特殊2009年全国癌症统计肾癌的发病率为4.5/10万,2005年为3.96/10万。城市地区是农村地区发病率的4.31倍。各个年龄段均可发病,高发年龄50-70岁,但有年轻化的趋势。在散发人群中,肥胖和吸烟是两个独立的危险因素。家族性和遗传性肾癌占2-4%。三、检出特殊因为肾脏位置深在,早期肾癌尤其是小肾癌病灶,即无症状,也没有其他恶性肿瘤对应的血清学标志物,都是体检或者治疗其他疾病时偶然发现。因此,体检发现的肾癌大部分都是早期肾癌,使得治愈该病的几率大大提高。所以,体检发现的早期癌灶经及时治疗大多能得以治愈,这对于许多病患也是一种“不幸中的万幸”,避免了到晚期才发现而治疗效果不理想的无奈。所以,每年肾脏B超或者CT检查,是筛查肾癌的有效手段,很有必要。四、肾癌大小与病情并不成正比体积较大的肿瘤(>7cm)只要假包膜完整并位于肾包膜内,其恶性度并不比小体积侵犯肾包膜的肾癌恶性度高。2010年美国癌症协会AJCC的肾癌分期指出,只要肿瘤位于肾包膜内,无论肿瘤多大,都归入早期局限性肾癌,这在其他肿瘤的分期上不多见。五、早期小体积肾癌手术方式可选择保留肾单位的肾切除术,俗称肾部分切除。相比于根治性全肾切除,远期生存率和复发率相似。在切除肿瘤病灶的同时,又保留了肾脏这一重要的功能。经过国内泌尿外科医师近20年的技术发展,目前国内肾癌的手术水平,已经达到并在某些方面超过了国际水平。六、合并单一器官转移(肺、骨、肝、胰腺)的肾癌,在肾脏根治性切除后,仍可积极将转移灶切除,并可取得显著疗效,肺转移病灶切除后,5年生存率可达21-60%。七、肾癌容易侵犯静脉系统,但即使癌栓进入下腔静脉,也不属于晚期,如果能成功取栓,术后的5年生存率仍很高。2010年AJCC分期,将侵犯下腔静脉的肾癌归入T3期,而不是晚期T4期。这也是肾癌的特别之处。八、远处转移或者复发肾癌的综合治疗,首选靶向药物治疗,而不是放疗和化疗。肾癌的治疗首要的有效治疗是手术,传统的放疗和静脉化疗对肾癌无杀伤作用,故一般不作为常规辅助治疗手段。2006年起,开始出现的各型靶向药物,即可抑制肿瘤的新生血管,也可抑制肾癌本身,为晚期肾癌的患者带来了希望。其意义在于,使得晚期和复发肾癌患者,从以前的无治变为有治。已被各国指南推荐为一、二线药物。虽然价格昂贵,但随着国力的提升,国家大病医保已在各地逐步纳入,是得受众范围大大增加。综上所示,肾癌的临床特点提示我们,肾癌可防可治,不用谈癌色变。首先建议禁烟控制肥胖,减少危险因素。其次,要定期体检肾脏。在胸部CT已经成为常规体检项目的当下,可将扫描范围稍向下扩大即可显示肾脏情况。及时发现小病灶,积极手术切除,治愈的可能性极大,不影响生存。再次,不幸中招晚期转移或者复发,目前可采用一线二线靶向药物治疗方案,相较于其他恶性肿瘤,仍然可取得显著的生存期的优势。本文作者简介:汪东亚副主任医师擅长泌尿系肿瘤的腹腔镜和腔道镜微创手术。门诊时间:华东医院周一上午
泌尿系统结石是泌尿外科常见的疾病之一,任何年龄均可发病,可谓不挑老少、不挑男女。目前治疗结石的手段很多,越来越微创,总体效果不错。其中有一种类型的结石在我们业内被称为复杂性结石,即巨大肾结石,同时合并感染甚至反复高热,结石和感染互为因果,相互促进,抗生素治疗效果不佳。此类患者必须手术,因为会影响肾功能,同时引起尿源性败血症,尤其在抵抗力低下的人群。但手术的难点大1、手术风险大——合并感染时,在碎石过程中,细菌进入血液,容易引起尿源性败血症,甚至死亡 2、尿路粘膜组织因长期炎症,术中容易出血,碎石粘附,术后残留结石几率大。目前通常的策略是,分期手术,Ⅰ期先做肾造瘘引流脓尿,Ⅱ期在积极抗炎条件下碎石。笔者团队对此手术方案做了创新,选用改良侧仰卧截石位——上方肾区肾盂穿刺造瘘建立F20标准大通道经皮隧道——下方经膀胱插入软镜鞘,进行双镜联合碎石取石一次性治疗复杂性肾结石合并感染。其优点是1、上下大通道,保障碎石过程中引流通畅,减少灌注压力,减少细菌进入血液 2、侧卧位肾脏经皮通道,低平相较于传统俯卧位,清除碎石的效率高,术后结石残留几率减少 3、侧卧位,不用俯卧位,减少了对胸腹部的压迫,尤其适用于年老体弱存在心肺功能下降的患者 。该例是一个65岁老年女性,肾结石合并持续感染9年。术前巨大肾结石,9年前外院做个一次手术,目前持续感染,每年发作多次高热,多种抗生素无效,术前尿内白细胞仍满视野,一次手术顺利,出血轻微,术后仅有一过性低烧,第七日出院,疗效满意。2018-11-02
排尿困难是患者求医泌尿外科医生的常见原因之一,在男性,最常见的病因是良性前列腺增生。在女性,病因复杂,可见于各种疾病,如膀胱颈口梗阻,神经源性膀胱—逼尿肌无力和外括约肌痉挛,盆腔脏器脱垂(POP)等。2018年以来,病者连续接诊了4位排尿困难的女性患者。她们的病因“与众不同”。她们的排尿困难的特别之处在于,表现为发作性,有3位表现为每月一次,似乎与月经周期相关。另一位女士,排尿困难曾经间歇发作,最近半年发作频繁。每次发作表现为无法小便,下腹胀痛难忍,需要到医院急诊导尿,导尿后即缓解。有一位从事外贸工作的女士,经常往返于中美,记忆深刻。因为上次在美国因为急性尿潴留,急诊送医导尿,被收费约1万人民币,恨得是咬牙切齿,这些经历令她们非常苦难。一直没有找到明确的病因。这些患者,转诊至我处,常规检查正常。尿流动力学检查显示,大致正常的膀胱-尿道功能。排除了神经系统等病变。膀胱镜检查正常。但考虑到周期性发作并且与月经周期相关联的特点,我们安排了盆腔CT检查,发现了阵发性排尿困难的病因—巨大子宫肌瘤。增大的子宫压迫了膀胱,而在月经前后更加严重,导致发作尿潴留。最大的一例子宫肌瘤大至10cm,请妇科医生做了子宫肌瘤切除后,排尿困难立刻消失。